Crianças obesas tem maior risco de fraturas?

Existe relação entre obesidade infantil e fraturas?

A obesidade é um problema de saúde pública mundial.

Atinge índices elevados na população mundial sendo considerada uma epidemia em vários países.

O índice de massa corporal (IMC) é a medida usada para diagnóstico de sobrepeso e obesidade. 

O IMC é obtido através da relação do peso corporal, em Kg, dividido pelo quadrado da altura, em metro.

Em crianças e adolescentes, existem gráficos para os valores normais de IMC de acordo com idade e sexo. 

A elevação desse índice é suficiente para classificar a criança como portadora de sobrepeso, obesidade ou obesidade mórbida, dependendo do valor obtido.

Na população americana, dados mais recentes revelam que, 32% das crianças maiores de 2 anos de idade tem sobrepeso e 17% são obesas.

A obesidade tem íntima relação com algumas patologias musculoesqueléticas como as deformidades nos membros inferiores, conhecida como doença de Blount e patologia do quadril do adolescente chamada de Epifisiólise.

Além disso, crianças e adolescentes obesos tem incidência maior de dor articular devido a sobrecarga mecânica.

Estudos epidemiológicos, realizados em centros de trauma pediátrico americanos, sugerem que a incidência de fraturas é maior em crianças obesas do que nas não obesas. 

Por que a obesidade infantil é um fator de risco para fraturas?

Os fatores hormonais:

Estudos metabólicos revelam que o tecido adiposo produz um hormônio chamado Leptina. 

A elevação dos níveis sanguíneos desse hormônio, atua no sistema nervoso central, em uma área do cérebro conhecida como hipotálamo, inibindo o apetite e, nos outros tecidos, estimula o gasto energético da gordura armazenada no organismo. 

Com isso, sua ação protege o organismo contra o sobrepeso e obesidade.

Os pacientes obesos apresentam níveis sanguíneos elevados de Leptina, porém, por mecanismos ainda não completamente compreendidos, sua função não é adequada. 

Pesquisadores acreditam que os pacientes obesos apresentem resistência dos tecidos ao hormônio. 

Com isso, os indivíduos não têm sua regulação do apetite e acabam ingerindo calorias acima do necessário, não tendo também estímulo ao gasto energético das reservas de gordura do organismo, gerando com isso o sobrepeso e obesidade.

Os pacientes obesos têm massa óssea idêntica a de pacientes  não obesos?

A ação da Leptina no tecido ósseo:

A elevação dos níveis sanguíneos do hormônio, nos obesos, atua no metabolismo ósseo diminuindo a massa óssea.

A Leptina inibe, na medula óssea, a síntese de células produtoras de osso, conhecidas como osteoblastos. 

Com isso, a espessura dos ossos de crianças obesas é menor , quando comparadas com crianças não obesas.

Essa diminuição da massa óssea das crianças obesas, diminui a resistência óssea contra traumas favorecendo com isso as fraturas.

O desenvolvimento motor:

Estudos cientifícos revelam que, na aquisição das habilidades motoras, as crianças obesas, por serem mais sedentárias, tem prejuízo na coordenação, equilíbrio, postura, reflexos , tendo menor velocidade de reação contra traumas.

Esse comprometimento motor predispõe a uma maior incidência de  quedas e acidentes quando são solicitados habilidades pelas quais não estão treinadas.

Isso também representa um fator de risco para fraturas.

Os mecanismos que levam a fratura:

As fraturas podem ocorrer por trauma de baixa energia, como nas quedas ou, por trauma de alta energia, como nos acidentes automobilísticos.

Independente da causa, para que o osso frature é necessário a associação de duas forças.

A força de desaceleração, que é aquela gerada pela colisão do osso contra uma superfície sendo, a outra força, representada pela carga axial do peso corporal sobre esse osso em questão.

Como, nos pacientes obesos, o peso corporal é acima do limite da normalidade e, a resistência óssea é diminuída em função da ação da Leptina no metabolismo ósseo, temos portanto um ambiente favorável para a ocorrência da fratura.

Portanto concluímos que, existe íntima relação entre obesidade infantil e maior incidência de fraturas.

Argumentos de que crianças obesas teriam uma maior proteção óssea, contra fraturas, porque o tecido adiposo atuaria como uma barreira por absorver impactos, caem em desuso diante das evidências científicas atuais.

Especulações sobre a maior resistência óssea de obesos em função do maior peso corporal gerando ossos espessos, não são sustentadas atualmente frente as evidências científicas da ação da leptina no metabolismo ósseo.

Tratamento

Sabemos hoje que, crianças obesas têm maior risco de fraturas e programas de prevenção da obesidade e fraturas devem ser estimuladas a todo custo.

Estímulo a prática de exercício físico, ganho de aptidões motoras como coordenação, equilíbrio, flexibilidade e força, acompanhamento nutricional e endócrino, terapia comportamental, visando normalizar o índice de massa corporal são medidas que devem ser exaustivamente incentivadas.

Para que os melhores resultados no controle da obesidade sejam atingidos, é muito importante a motivação do jovem e, participar de esportes organizados, tem um papel fundamental no quesito motivacional. 

Sabemos também que, quanto mais cedo começarmos o tratamento, melhores serão os resultados obtidos.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Osteogênese Imperfeita

  "Ossos de vidro"

É uma patologia, de origem genética, em que há deficiência na síntese do colágeno do Tipo 1, que é a principal proteína encontrada nos ossos, esclera, dentina e ligamentos.

São várias as formas de apresentação, sendo os critérios diagnósticos principais:

- Esclera azul (a parte branca do olho se torna azulada), 

- Dentinogênese imperfeita (dentes quebradiços e de coloração escura),

- Osteoporose com deformidades dos ossos longos,

- Múltiplas fraturas que ocorrem por trauma de pequena intensidade.

 Consideramos critérios clínicos menores:

- Surdez, frouxidão ligamentar e baixa estatura.

Não há um exame de laboratório específico para o diagnóstico.

O diagnóstico é clínico, com história, exame físico e exame de imagem radiográfico.

Existem várias formas de apresentação que foram subdivididas em 4 tipos, baseando-se em características clínicas, radiográficas e genéticas.

A classificação de Sillence:

Os tipos 1 e 4:

São as formas mais brandas.  Podem ou não ter dentinogênese imperfeita. Geralmente tem múltiplos membros da família afetados.

O tipo 1, tem esclera azul e 60% terão comprometimento auditivo.

O tipo 4, tem esclera normal, não tem comprometimento auditivo e  as deformidades nos membros são mais evidentes.

Em ambos, as fraturas geralmente ocorrem após as idades de marcha.

O tipo 2:

É  a forma mais grave. 

Apresentam múltiplas fraturas ao nascimento, inclusive com hemorragia intracraniana, podem ter insuficiência respiratória devido ao comprometimento da caixa torácica.

Geralmente não sobrevivem.

O tipo 3:

São formas raras.

Geralmente tem fragilidade óssea severa, com fraturas na vida intra-uterina.

Tem progressiva deformidade dos ossos, com formato triangular do rosto e dentinogênese imperfeita.

Fraturas podem ocorrer no momento do nascimento devido a fragilidade óssea. Geralmente em partos atraumáticos e sem motivo aparente. 

Diagnóstico diferencial com tocotraumatismo, ou seja, fraturas decorrente de partos via vaginal, traumático e difícil, onde, na extração do bebê ocorre a fratura. 

Em crianças com fraturas ao nascimento e que ao exame clínico apresentam esclera azul, deformidades grosseiras nos membros, devem chamar atenção para o diagnóstico de osteogênese imperfeita.

A coluna vertebral:

É acometida nas formas graves. Apresentam deformidades progressivas em cifose e escoliose.

Graves deformidades contribuem para prejuízo das funções pulmonares.

Como organizamos o tratamento?

A fisioterapia:

Programa fisioterápico é iniciado precocemente para aquisição das aptidões motoras do desenvolvimento,  fortalecimento dos músculos e prevenção de osteoporose.

Hidroterapia é uma forma segura de exercitar e mover todas as extremidades. Ajuda no desenvolvimento do equilíbrio de cabeça e tronco.

O papel das órteses (aparelhos de proteção para os membros inferiores):

As órteses são utilizadas para proteger os membros inferiores quando a criança estiver no inicio da marcha, além de prevenir fraturas.

Melhora a qualidade óssea, pois a criança fica em pé e coloca peso sobre os membros inferiores protegidos.

Devem ser leves, com dobradiças permitindo o movimento articular. 
O tipo de órtese depende do envolvimento da doença.

Existindo deformidades severas nos membros inferiores, impedindo o uso de órteses e com freqüentes fraturas, então o tratamento cirúrgico é recomendado, antes do uso das órteses.

O tratamento medicamentoso:

Tem como objetivo a diminuição do número de fraturas, dor e melhora na qualidade óssea e de vida das crianças.

O medicamento mais utilizado atualmente e com bons resultados é o Pamidronato .

As fraturas agudas:

O tratamento inicial geralmente é conservador, ou seja, as fraturas são manipuladas sob anestesia, quando tem desvio, e são imobilizadas até a consolidação.

O tempo de imobilização não deve ser longo.

Quando operar?

O tratamento cirúrgico fica recomendado para aquelas fraturas de repetição em ossos já deformados.

A cirurgia visa alinhar os ossos deformados e fixar internamente com hastes metálicas que permitem a proteção interna do osso contra novas fraturas. Melhora a qualidade de vida da criança e os cuidados no dia a dia.

As hastes utilizadas atualmente são telescópicas, ou seja, crescem junto com o osso da criança, evitando com isso as freqüentes revisões cirúrgicas do passado, pois, com o crescimento ósseo as hastes ficavam pequenas.

Osteogênese imperfeita é uma patologia rara, porém com graves conseqüências na vida das crianças.

Com o avanço nas técnicas cirúrgicas e do instrumental utilizado, conseguimos bons resultados com o tratamento, diminuindo o número de fraturas, corrigindo as deformidades e melhorando em muito a qualidade de vida dos pacientes.

Um abraço a todos,

Dr. Maurício Rangel

Feliz Dia Das Mães!

Homenagem para as mamães...

  Todo o meu carinho, admiração e respeito para todas vocês que deram origem a vida.

  Mães que se dedicam, protegem e tem um amor incondicional por seus filhos.

  Sempre com palavras de incentivo e esperança, mesmo nos momentos mais difíceis. Incansáveis na busca do melhor e companheiras todos os dias.

  Estão sempre preocupadas em educar e dar o exemplo.

  Serão sempre referência e o porto seguro para seus filhos.

  Pessoas admiráveis.

Parabéns a vocês, mães, que são um exemplo para todos nós!

Desejo a todas um Feliz Dia Das Mães.

Um abraço,

Dr. Maurício Rangel

Paraplegia em crianças

Mielomeningocele

O que é isso ?

Trata-se de malformação congênita em que ocorre um defeito de fechamento da parte posterior das vértebras, na  linha média da coluna, com exposição da medula espinhal e raízes nervosas.

Com a exposição do tecido nervoso ao líquido amniótico, ocorre lesão definitiva da medula e raízes com consequente dano motor e sensitivo nos membros inferiores, cuja gravidade vai depender do local da medula acometido.

Pode se manifestar com perda parcial ou completa dos movimentos (paraplegia flácida).

Incidência e diagnóstico:

Estima-se que 1 em 1000 nascidos vivos apresentem mielomeningocele.

O diagnóstico é feito na vida intra-uterina, com ultrassonografia pré-natal de rotina.

Por que ocorre ?

Estudos comprovam que a deficiência de ácido fólico durante a gravidez esta relacionado aos defeitos de fechamento da linha média. Portanto, a reposição de ácido fólico é recomendado para todas as gestantes.

Quais os locais da coluna acometidos ?

Geralmente o defeito localiza-se nos segmentos torácico, lombar ou sacral.

Dependendo da localização, teremos um maior ou menor comprometimento dos músculos dos membros inferiores com variados graus de paralisia motora e déficit sensitivo.

O que fazer ?

A recomendação é para fechamento precoce do defeito da linha média por neurocirurgião.

Existem estudos, em andamento, e centros médicos já realizando o fechamento durante a vida intra-uterina.

Isto ainda não é realidade universal para nossa população e, no impedimento de fechamento do defeito ainda na vida intra-uterina, recomenda-se que o parto seja cesariano, seguido de neurocirurgia para fechar o defeito o mais rápido possível.

Outro ponto importante é que, na mielomeningocele, existe comprometimento  na drenagem do líquor (líquido que reveste o tecido nervoso), que predispõe a acúmulo no cérebro gerando hidrocefalia.

Para evitar a hidrocefalia são implantados válvulas de derivaçao que drenam o líquor.

O tratamento :

É multidisciplinar. Precisa acompanhamento com ortopedista, neurocirurgião, pediatra, fisioterapeuta, urologista pediátrico - devido ao envolvimento de grupo de nervos responsável pela funçao da bexiga. As crianças terão bexiga neurogênica, ou seja, tem dificuldade de esvaziamento completo durante a micçao, o que predispõe a infecções urinárias de repetição, se não tratadas. Apresentam ainda incontinência urinária. 

O ponto de vista ortopédico :

Logo que recebem alta da maternidade, as crianças devem ser examinadas pelo ortopedista pediátrico.

Com o exame físico ortopédico determinamos :

-  Os grupos musculares funcionantes e determinamos o grau de força desses músculos. Isso é feito com exame manual da força muscular.

-  Avaliamos a amplitude de mobilidade das articulações (quadris, joelhos, pés).

-  Determinamos a estabilidade dos quadris com as manobras provocativas.

-  Identificamos as deformidades articulares fixas em todas as articulações.

-  Deformidades na coluna vertebral.

-  Diagnosticamos as deformidades congênitas dos pés sendo o pé torto uma das mais frequentes.

A capacidade de marcha :

Questionamento frequente dos pais tem relação com a capacidade de caminhar.

De uma forma geral, isso depende dos músculos que estão funcionando nos membros inferiores.Quanto mais músculos funcionantes existirem, melhor será a capacidade para marcha.

O quadríceps funcionante, ou seja, o músculo do chute, é considerado o marcador para a marcha.

Crianças que tem quadríceps funcionando e com força muscular que permite contração e movimento vencendo a força da gravidade, são aquelas com boa capacidade de caminhar, desde que tenham suas deformidades corrigidas e usem órteses adequadamente. São os pacientes que serão andadores.

O tratamento ortopédico :

Precisamos entender que todas as crianças devem ter suas deformidades dos membros inferiores corrigidas, mesmo aquelas que não terão capacidade para marcha e portanto serão cadeirantes.

O fato de serem cadeirantes não significa dizer que devem ficar com suas articulações deformadas e sem tratamento.

Precisamos investir nesse grupo de crianças, não com objetivo de fazê-las caminhar, mas sim, com objetivo real de fazê-las ficarem em pé e sentadas adequadamente.

Para aquelas que caminham, as cirurgias visam permitir melhor marcha, por maiores distâncias e com menor gasto de energia pela criança.

Benefícios da posição em pé :

- Melhora na qualidade óssea pois, o apoio do peso corporal fortalece ossos impedindo as fraturas por porose;

- Melhora na auto-estima da criança que pode ficar posicionada como as outras mesmo com auxílio de aparelhos;

- Facilitar os cuidados domiciliares para transferência da cadeira, permite troca de passos, com auxílio, em pequenas distâncias;

- Melhora na capacidade cardiorrespiratória;

- Melhora da drenagem urinária;

As cirurgias ortopédicas :

A filosofia moderna das cirurgias ortopédicas, na mielomeningocele, visa múltiplas correções nos membros inferiores no mesmo ato operatório.

Para que os objetivos sejam alcançados é muito importante o exame físico ortopédico na identificação de todos os problemas.

As cirurgias envolvem liberações de articulações deformadas além de correções ósseas, quando necessárias.

As correções permitem que os quadris e joelhos fiquem esticados, para posição em pé, além de corrigir os pés para que a planta do pé toda toque o solo, postura plantígrada. As técnicas operatórias usadas mantém a amplitude de movimento das articulações.

O pós-operatório é feito com imobilização gessada por pequeno período, seguido do uso de órteses para manutenção das correções obtidas.

A fisioterapia :

Muito importante para a aquisição de aptidões motoras, alongamentos musculares, manutenção da amplitude de movimento articular e também para manutenção das correcões cirúrgicas.

Estímulo ao posicionamento em pé e treino de marcha, seja assistido ou com auxilio de parapodium, andadores ou muletas, fazem parte do amplo tratamento fisioterápico para as crianças. 

O papel do ortopedista quando diante de um caso de mielomeningogele deve ser , corrigir deformidades articulares, permitir a criança ficar em pé e dar condiçoes esqueléticas para que consiguam deslocamento por maiores distâncias possíveis para cada nível de envolvimento motor.

O tratamento é longo porém recompensador, com os reais objetivos sendo alcançados, fazendo com que as crianças ganhem aptidões motoras. 

Um abraço a todos

Dr. Mauricio Rangel