O pé torto congênito é uma deformidade complexa do pé do recém-nascido.
Caracteriza-se por uma deformidade do calcanhar que fica para baixo e para fora (equinovaro) e deformidade da frente do pé que fica para dentro e para baixo (cavovaro).
Os pés deformidados são rígidos quando manipulados e apresentam pregas da pele nas regiões interna e posterior.
A causa é desconhecida mas, sabemos que é multifatorial.
O tratamento deve ser iniciado precocemente sendo recomendado começar na primeira semana de vida.
O início é sempre conservador, ou seja, não operatório, exigindo manipulações suaves do pé, feitas no consultório e imobilizações gessadas sempre indo da coxa até o pé, seguindo a técnica preconizada por Ponseti.
As troca são feitas semanalmente até a completa correção da deformidade da frente do pé.
Geramente, conseguimos a completa correção da frente do pé após 6 a 8 gessos.
Neste momento, a técnica precisa ser complementada com o alongamento cirúrgico do tendão de aquiles de forma percutânea (via de acesso puntiforme), para a correção da parte posterior do pé e, com isso, todas as deformidades do pé estarão corrigidas.
O alongamento do tendão é sempre feito no centro cirúrgico, com a criança anestesiada.
O último gesso permanece sem troca durante 3 semanas, quando então será iniciado a próxima etapa do tratamento.
A manutenção da correção obtida:
A órtese em dupla abdução dos pés:
O principal desafio da técnida de correção do pé torto congênito de Ponseti, reside na adesão ao uso do aparelho de manutenção da correção pós-operatório.
Logo que o gesso pós-operatório é retirado, a criança precisa usar órtese de dupla abdução dos pés, que mantem o pé corrigido em rotação externa e em posição de 90 graus no tornozelo, impedindo a posição de ponta de pé.
Nos primeiros 3 meses, deve ser usado diurno e noturno, só retirando para banho.
Após esse período, a recomendação é para uso noturno por 8 a 12h de sono da criança.
Na fase de uso noturno do aparelho, recomendamos sempre a realização de exercícios no pé, quando fora do aparelho, visando ganho de dorsiflexão dos tornozelos, ensinando os pais para fazerem exercícios de elevação do pé para alongar a panturrilha, 4 vezes ao dia, além de estimularem a criança a ficar na postura ereta, colocando o peso sobre os pés, também com intuito de manter o calcanhar no solo.
Algumas vezes solicitamos o trabalho da fisioterapeuta pediátrica para a realização dos exercícios.
As recidivas:
O principal fator predisponente seria a não utilização adequada da órtese.
Outro fator muito importante, a ser levado em consideração, vem a ser a interrrupção do tratamento com manipulações e gessos sucessivos precocemente, sem ter obtido a correção completa do pé e principlamente sem realizar o alongamento cirúrgico do tendão de Aquiles.
Nestes casos, teremos um pé hipocorrigido que, não vai se adaptar a órtese e rapidamente terá evolução para recidiva de todos os componentes da deformidade.
Como reconhecer a recidiva?
As consultas de acompanhamento ortopédico regular pós-operatório são fundamentais para reconhecimento da recidiva.
Geralmente, as manifestações começam na parte posterior do pé, ou seja, a criança começa a apresentar dificuldade de encostar o calcanhar no solo, para fica na postura ereta ou, não consegue encostar completamente o calcanhar no fundo da órtese.
A criança fica na ponta do pé devido a recidiva do encurtamento do tendão de Aquiles.
O reconhecimento precoce deste problema, permite reiniciar o tratamento com gessos sucessivos semanais seguido ou não de novo alongamento cirúrgico do tendão de Aquiles, se necessário.
Quando não reconhecido e tratado precocemente, a recidiva piora para a parte da frente do pé que volta a ficar para dentro e para baixo (cavovaro).
Quando isso ocorre, a recomendação é de reiniciar o tratamento com gessos sucessivos e complementar a correção com o alongamento cirúrgico do tendão de Aquiles e a transferência tendinosa do tibial anterior para evitar novas recidivas e manter a correção adequada.
Tibial anterior - Que músculo é esse?
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| Músculo Tibial Anterior |
No pé torto congênito, sabemos que a musculatura também é anômala.
Estudos revelam que os músculos responsáveis pelos movimentos de um pé torto apresentam algumas características específicas, ou seja, tem diminuição do número de fibras, aumento de tecido fibroso dentro do ventre muscular e diminuição do tecido colágeno tendinoso.
A diminuição do número de fibras confere ao músculo a atrofia e diminuição do tamanho que é bem visível na panturrilha além de, torna-lo também mais fraco em relação ao músculo normal.
O aumento do tecido fibroso intramuscular torna o músculo mais rígido e menos distensível, característica importante observado nos pés tortos, sendo um dos responsáveis pela tendência a recidiva.
O tibial anterior é um músculo responsável pelo movimento de supinação e inversão do pé, ou seja, puxa a parte da frente do pé para cima e para dentro.
Por um motivo ainda não completamente esclarecido, esse músculo é relativamente preservado dessas alterações citadas e isso promove um desequilíbrio dos músculos do pé.
Portanto, na recidiva em que a parte da frente do pé vai ficando para dentro novamente devido a ação do tibial anterior, uma solução bastante eficaz é a transferência deste músculo para o centro do pé, reequilibrando as forças musculares qua atuam no pé.
Estatística revela que cerca de 20-25% do pés necessitam da cirurgia complementar de tranferência tendinosa para o tratamento da recidiva.
Conclusões:
O tratamento e acompanhamento do pé torto é longo.
A tecnica de Ponseti é a recomendada atualmente.
Uso pós-operatório da órtese para manter o pé corrigido é fundamental.
Devemos ficar artentos, reconhecer e tratar a recidiva, quando ocorre, precocemente.
Um abraço a todos,
Feliz 2013, saúde, paz e realizações!
Dr. Mauricio Rangel
Tel. (21) 3264-2232/ (21) 3264-2239.
E-mail: dr.mauriciorangel@yahoo.com.br
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